Notice of Privacy Practices (English)
Effective Date 10.19.12 Revision Date 4.10.23
Your protected health information (i.e., individually identifiable information, such as names, dates, phone/fax numbers, email addresses, home addresses, social security numbers, and demographic data) may be used or disclosed by us in one or more of the following respects:
- To other health care providers (i.e., your general dentist, oral surgeon, etc.) in connection with our rendering orthodontic treatment to you (i.e., to determine the results of cleanings, surgery, etc.);
- To third party payers or spouses (i.e., insurance companies, employers with direct reimbursements, etc.);
- To certifying, licensing, and accrediting bodies (i.e., the American Board of Orthodontics, state dental boards, etc.) in connection with obtaining certification, licensure, or accreditation;
- Internally, to all staff members who have any role in your treatment;
- To other patients and third parties who may see or overhear incidental disclosures about your treatment, scheduling, etc.
- To your family and close friends involved in your treatment.
We may contact you via phone, email, and/or SMS, to provide appointment reminders or information about treatment alternatives or other health related benefits and services that may be of interest to you.
Any other uses and disclosures of your protected health information will be made only after obtaining your written authorization, which you have the right to revoke.
Under the privacy rules you have the right to:
- *Request restriction of the use and disclosure of your protected health information;
- *Request confidential communication of your protected health information;
- *Inspect and obtain copies of your protected health information;
- *Amend or modify your protected health information in certain circumstances;
- *Receive an accounting of certain disclosures made by us of your protected health information; and
*You may without risk of retaliation, file a complaint as to any violation by us for your privacy rights with us (by submitting inquiries to our Privacy Officer, at 7700 Falls of Neuse Road, Suite 190, Raleigh, NC 27615) or the United States Secretary of Health and Human Services (which must be filed within 180 days of the violation)
Please note that we are not obligated to:
- Honor any request by you to restrict the use or disclosure of your protected health information;
- Amend your protected health information if, for example, it is accurate and complete; or,
- Provide an atmosphere that is totally free of the possibility that your health information may be incidentally overheard by other patients or third parties.
This privacy notice is effective as of the date of your signature. If you have questions about the information in this notice, please ask for our Privacy Contact Person or direct your questions to this person at our office address.
Email with Attention to Privacy Officer: info@lasterortho.com | Phone Number: 919-676-0541
Aviso de Prácticas de Privacidad (Español)
Fecha de vigencia 10.19.12
Fecha de revisión 4.10.23
Su información de salud protegida (es decir, información de identificación individual, como nombres, fechas, números de teléfono/fax, direcciones de correo electrónico, domicilios particulares, números de seguro social y datos demográficos) puede ser utilizada o divulgada por nosotros en uno o más de los siguientes saludos:
- A otros proveedores de atención médica (es decir, su dentista general, cirujano bucal, etc.) en relación con nuestro tratamiento de ortodoncia (es decir, para determinar los resultados de limpiezas, cirugías, etc.);
- A terceros pagadores o cónyuges (es decir, compañías de seguros, empleadores con reembolsos directos, etc.);
- A organismos de certificación, licencia y acreditación (es decir, la Junta Estadounidense de Ortodoncia, juntas dentales estatales, etc.) en relación con la obtención de certificación, licencia o acreditación;
- Internamente, a todos los miembros del personal que tengan algún rol en su tratamiento;
- A otros pacientes y terceros que puedan ver o escuchar divulgaciones incidentales sobre su tratamiento, programación, etc.;
- A su familia y amigos cercanos involucrados en su tratamiento.
Podemos comunicarnos con usted por teléfono, correo electrónico y/o mensajes de texto para proporcionarle recordatorios de citas o información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan ser de su interés.
Cualquier otro uso y divulgación de su información médica protegida se realizará solo después de obtener su autorización por escrito, la cual tiene derecho a revocar.
Según las reglas de privacidad, usted tiene derecho a:
Solicitar restricción del uso y divulgación de su información médica protegida;
- Solicitar comunicación confidencial de su información de salud protegida;
- Inspeccionar y obtener copias de su información de salud protegida;
- Enmendar o modificar su información de salud protegida en ciertas circunstancias;
- Recibir un informe de ciertas divulgaciones hechas por nosotros de su información de salud protegida; y
- Puede, sin riesgo de represalias, presentar una queja sobre cualquier violación por nuestra parte de sus derechos de privacidad con nosotros (enviando consultas a nuestra Persona de contacto Oficial de Privacidad, en 7700 Falls of Neuse Road, Suite 190, Raleigh, NC 27615) o la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (que debe presentarse dentro de los 180 días posteriores a la infracción)
Tenga en cuenta que no estamos obligados a:
- Respetar cualquier solicitud suya para restringir el uso o la divulgación de su información médica protegida;
- Modificar su información de salud protegida si, por ejemplo, es precisa y completa; o,
- Proporcionar un ambiente totalmente libre de la posibilidad de que su información de salud pueda ser escuchada incidentalmente por otros pacientes o terceros.
Este aviso de privacidad es efectivo a partir de la fecha de su firma. Si tiene preguntas sobre la información en este aviso, pregunte por nuestra persona de contacto de privacidad o dirija sus preguntas a esta persona en la dirección de nuestra oficina.
Correo electrónico con atención al oficial de privacidad: info@lasterortho.com | Teléfono: 919-676-0541
